Allegato A
Modello per la manifestazione di interesse per la partecipazione alla procedura per l’affidamento biennale dell’incarico di medico competente e sorveglianza sanitaria in materia di tutela della salute e della sicurezza sui luoghi di lavoro secondo quanto disposto dal D. Lgs. 9 aprile 2008 n. 81 e s.m.i., per l’ARSAC Calabria. 
CIG Z7E3849507
(da compilare e sottoscrivere ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000
da parte dell’operatore economico)

Il sottoscritto ____________________________________________________________________________ 
nato a _______________________________________ (_________) il _________________________ residente in______________________________________________________________________________ in qualità di ________________________________________ autorizzato a rappresentare legalmente la società/impresa ________________________________________________________________forma giuridica _______________________________________________ con sede legale in_______________ _______________________________________________________________________________________ cod. fisc. ________________________________________________________________________ partita IVA _______________________________________ telefono ____________________ fax _______________ e mail / PEC ____________________________________________________ 
CHIEDE DI ESSERE INVITATO
a partecipare alla procedura in epigrafe, che verrà effettuata mediante RDO sul portale MEPA.
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità penale prevista dall’art. 76 del medesimo D.P.R., in caso di affermazioni mendaci, 
dichiara
•	di essere iscritto sul MEPA alla categoria “Servizi - servizi di sorveglianza sanitaria”; 
•	di essere iscritto nel registro delle imprese della Camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura per settore di attività corrispondente all’oggetto del servizio appaltando oppure, se partecipante libero professionista, al competente ordine professionale;
•	di essere in possesso di ogni requisito previsto dalla legge per poter svolgere le funzioni di medico competente ai sensi del Dlgs 81/2008 e s.m.i; 
•	di possedere tutti i requisiti previsti dall’art. 80 del D. Lgs 50/2016 per poter contrarre con una pubblica amministrazione; 
•	di avere regolarmente svolto/stare svolgendo, nell’ultimo triennio precedenti alla data di pubblicazione della procedura selettiva almeno n. 3 (tre) incarichi quale medico competente per conto di amministrazioni pubbliche o di soggetti privati con un numero di lavoratori almeno pari a 300 unità come dettagliato nell’allegato curriculum vitae. (Nel caso di società/Ente: il soggetto che svolgerà il servizio è: ____________________________________ di cui si allega CV indicante almeno n. 3 (tre) incarichi svolti per conto di PA quale medico competente);
•	in caso di affidamento di essere disponibile ad effettuare le visite mediche presso le sedi di lavoro dell’ARSAC indicate nell’allegato “C”;
•	per l'esecuzione dell'appalto l'operatore economico dispone di attrezzatura, materiale adeguato e numero di personale qualificato all’esecuzione dell’appalto;
•	di essere consapevole che la successiva procedura di gara sarà espletata su piattaforma elettronica ai sensi dell’art. 52 del D.Lgs. 50/2016;
•	di accettare che tutte le comunicazioni inerenti la presente procedura di indagine siano inviate al seguente indirizzo PEC _________________________________ ;
•	di acconsentire al trattamento dei dati personali trasmessi, anche con strumenti informatici, nel rispetto della disciplina dettata dal D.Lgs n. 196/2003 ed esclusivamente per le finalità di cui alla presente manifestazione d'interesse.

Allega alla presente: 
1) curriculum vitae;
2) copia fotostatica di valido documento d'identità del sottoscrittore. 

                 Firma _______________________