Allegato A – Format per manifestazione di interesse e dichiarazione sostitutiva di certificazione

MANIFESTAZIONE DI INTERESSE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

Spett.le
									                                                          ARSAC											CSD di VAL DI NETO

OGGETTO: AVVISO PUBBLICO DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE, CON CONTESTUALE PRESENTAZIONE DI OFFERTA, FINALIZZATA ALL’INDIVIDUAZIONE DI CONTRAENTI PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI MIETITREBBIATURA CAMPI DI FRUMENTO ED AVENA PRESSO IL CSD DI VAL DI NETO” AI SENSI DEL D. LGS. 18 APRILE 2016 N. 50
CIG Z0A366AF99

Il sottoscritto _______________________________________, nato a ______________________ (_____) il _________________________, residente a_______________________________ in Via ____________________________________ n°___________, in qualità di ______________________________________dell’operatore economico _______________________________________ con sede in ___________________________________Via___________________________________n________, codice fiscale _______________________ partita I.V.A._________________________, P.E.C. ______________________________________
presa integrale visione dell’Avviso pubblicato sul sito istituzionale di codesta Azienda, di cui accetta tutte le condizioni e gli impegni conseguenti, consapevole della responsabilità penale in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46, 47 e 76 del D.P.R. n.445/2000

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE 

a partecipare alla procedura di indagine di mercato finalizzata all’affidamento diretto del SERVIZIO DI “MIETITREBBIATURA CAMPI DI FRUMENTO (Ha 7,50) ED AVENA (Ha 3,00) PRODUZIONE ANNO 2022 PRESSO IL CSD DI VAL DI NETO DELL’ARSAC” in contrada Cupone Rocca di Neto (KR);

E OFFRE 
Lavorazioni agricole	Costo unitario	

Mietitrebbiatura frumento ed avena	€/ha	
	
€ ______________________	

COSTO TOTALE INTERA SUPERFICIE (ettari 10,50)	
€ ______________________	
Indicare i costi di sicurezza aziendali concernenti l'adempimento delle disposizioni in tema di salute e sicurezza sui luoghi di lavoro, di cui all'art. 95, comma 10, del D. Lgs. n. 50/2016 COMPRESI NELL’OFFERTA	
€ ______________________	
E DICHIARA 
1.	l’assenza delle cause di esclusione di cui all'art. 80 del Dlgs. n. 50/2016 e ss.mm.ii. nonché l’insussistenza di qualsiasi altra situazione prevista dalla legge come causa di esclusione da gare d'appalto o come causa ostativa alla conclusione di contratti con la Pubblica Amministrazione;
2.	per quanto a propria conoscenza, ai fini del monitoraggio di cui all’art. 1 c. 9 lettera e) della L. 190/12 e ai sensi dell’art. 7 del D.P.R. n. 62/13, che non sussistono relazioni di parentela o affinità, entro il secondo grado, tra i titolari, gli amministratori, i soci e i dipendenti dell’operatore economico e i dirigenti e i dipendenti dell’Amministrazione aggiudicatrice;
3.	ai fini del monitoraggio di cui all’art. 1 comma 9, lett. f) della L. 190/12 e ai sensi dell’art. 6 del D.P.R. 62/13, che per l’operatore economico non sussistono vincoli di lavoro o professionali, in corso o riferibili ai tre anni precedenti con gli amministratori e i responsabili delle unità organizzative dell’Amministrazione Aggiudicatrice;
4.	di non determinare una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell'articolo 42, comma 2 del D.L.gs. n. 50/2016;
5.	di non determinare una distorsione della concorrenza derivante dal precedente coinvolgimento degli operatori economici nella preparazione della procedura d'appalto di cui all'articolo 67 del D.L.gs. n. 50/2016;
6.	di non trovarsi nelle condizioni di cui all’art. 53, comma 16-ter del Dlgs. n. 165/2001 e ss.mmi.i. il quale dispone che: “I dipendenti che, negli ultimi anni di servizio, hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle pubbliche amministrazioni di cui all'articolo 1, comma 2, non possono svolgere, nei tre anni successivi alla cessazione del rapporto di pubblico impiego, attività lavorativa o professionale presso i soggetti privati destinatari dell'attività della pubblica amministrazione svolta attraverso i medesimi poteri. I contratti conclusi e gli incarichi conferiti in violazione di quanto previsto dal presente comma sono nulli ed è fatto divieto ai soggetti privati che li hanno conclusi o conferiti di contrattare con le pubbliche amministrazioni per i successivi tre anni, con obbligo di restituzione dei compensi percepiti e accertati ad essi riferiti";
7.	l’insussistenza di provvedimenti di applicazione delle misure di prevenzione previste nella legislazione contro le attività mafiose e di non essere incorsi in condanne per i delitti previsti dagli artt. 317 e 629 del codice penale;
8.	l’insussistenza di ulteriori divieti a contrarre con la Pubblica Amministrazione;
9.	di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non vincola in alcun modo l’Amministrazione, la quale sarà libera di non indire, sospendere, modificare o annullare, in tutto o in parte, la eventuale e successiva procedura relativa al presente Avviso, in qualunque momento e quale che sia lo stato di avanzamento della stessa, senza che gli interessati possano vantare alcuna pretesa a titolo risarcitorio o di indennizzo;
10.	di essere iscritto nel registro delle imprese presso la C.C.I.A.A. di …………………. per il servizio inerente all’oggetto del presente avviso, in conformità a quanto previsto dall’art. 83, comma 3, del Codice;
11.	di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti di ordine generale richiesti per l’affidamento in oggetto che, invece, dovrà essere dimostrato dall’interessato ed accertato dalla Stazione appaltante nei modi di legge in occasione dell’eventuale svolgimento della procedura;
12.	di essere a conoscenza che verranno valutate esclusivamente le offerte pervenute tramite PEC al seguente indirizzo manifestazioni@pec.arsac.calabria.it entro e non oltre il termine del ______________ ore __________;
13.	di aver preso visione e di accettare tutte le disposizioni contenute nell’Avviso di manifestazione di interesse 

COMUNICA
I dati necessari per eventuali comunicazioni:
Denominazione ___________________________________________________________________
Indirizzo ________________________________________________________________________
Telefono _________________________E-mail__________________________________________
Referente _______________________________________________________________________
PEC ____________________________________________________________________________
Fax n _____________________________________________________________________
DICHIARA INOLTRE 
Le seguenti informazioni relative ai rappresentanti dell’operatore economico:
Indicare i dati: del titolare o del direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; di un socio o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; dei membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali, dei membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio.

Cognome e Nome	Codice fiscale	Data di nascita	Luogo di nascita	Residente in
(indirizzo completo)	Carica ricoperta	

						

Indicare i dati dei seguenti soggetti cessati nell’anno antecedente alla data della presente: del titolare o del direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; di un socio o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; dei membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali, dei membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio.

Cognome e Nome	Codice fiscale	Data di nascita	Luogo di nascita	Residente in
(indirizzo completo)	Carica ricoperta fino al (indicare la data della cessazione)	

						

1.	di assumere gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all’art. 3 della L. n. 136/2010 e ss.mm.ii. e che ai sensi della Legge n. 136/2010, il conto corrente dedicato su cui effettuare il pagamento del corrispettivo contrattuale è presso:
Banca …………………………………..……….., Ag …………. di ………………….., codice IBAN…………………………………..…….........................., e che le persone delegate ad operare su tale conto sono:
COGNOME	NOME		CODICE FISCALE	

2.	di avere n. __ dipendenti a tempo indeterminato e n. __   dipendenti a tempo determinato;
3.	di impiegare n. _____ dipendenti per l’esecuzione del servizio oggetto della presente procedura, in particolare dei seguenti livelli professionali: _______________________________________;
4.	di applicare il/i seguente/i CCNL presso la propria impresa: ____________________________
__________________________________________________________________________;

5.	l’iscrizione ai seguenti Enti:
INPS 
Ufficio	Indirizzo	CAP	Città	
				
Fax	Tel.	Matricola Azienda	

INAIL 
Ufficio	Indirizzo	CAP	Città	
				
Fax	Tel.	P.A.T.	

Ai fini delle verifiche della dichiarazione ivi contenute, si indicano gli estremi degli uffici di proprio riferimento:

UFFICIO competente per la verifica di ottemperanza alle disposizioni di cui alla L. n. 68/1999

Ufficio	Indirizzo	CAP	Città	
				
Fax	Tel.	Note	

AGENZIA DELLE ENTRATE
Ufficio	Indirizzo	CAP	Città	
				
Fax	Tel.	Note	

DICHIARA INFINE 
di essere informato che, ai sensi del decreto legislativo n. 196/2003 e ss.mm.ii. e del Reg. UE 2016/679 (“GDPR”):
-	i dati personali forniti e raccolti in occasione del presente procedimento verranno utilizzati esclusivamente in funzione e per i fini dello stesso procedimento; 
-	il trattamento dei dati conferiti dai partecipanti alla procedura ha la finalità di consentire l’accertamento dell’idoneità dei concorrenti rispetto all’affidamento del servizio; 
-	il conferimento dei dati richiesti ha natura facoltativa e che un eventuale rifiuto a rendere le dichiarazioni previste comporterà l’esclusione dalla procedura in argomento; 
-	i dati raccolti potranno essere oggetto di comunicazione: 
•	al personale dipendente dell’Ente responsabile in tutto o in parte del procedimento e comunque coinvolto per ragioni di servizio; 
•	agli eventuali soggetti esterni dell’Ente comunque coinvolti nel procedimento; 
•	ai concorrenti della procedura di che trattasi; 
•	ai competenti uffici pubblici in esecuzione delle vigenti disposizioni di legge; 
•	agli altri soggetti aventi titolo ai sensi della Legge n. 241/1990 e successive modificazioni. 

Si allegano:
-	copia documento di identità in corso di validità (ove la presente dichiarazione non sia firmata digitalmente);
-	copia documento comprovante i poteri di firma (in caso di procuratore);
Luogo e data, ___________________ 
Firma del Rappresentante legale o del Procuratore______________________________ 

N.B. La presente dichiarazione, ove non sottoscritta mediante firma digitale ma con firma autografa, deve essere prodotta unitamente a copia fotostatica (fronte/retro) non autenticata di un documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore, anche ai sensi dell’art. 38 D.P.R. n. 445/2000.